Browse By

Современное лечение больных лейомиомой матки

Лейомиома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов, выявляемой у 20–25% женщин репродуктивного возраста [1]. Истинная же заболеваемость значительно выше, так как только 20–50% пациенток с этой патологией имеют симптомы, обусловленные наличием опухоли.

Хотя в последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза лейомиомы, этиология ее остается неизвестной. oncology-center.co.il

Отсутствует единое общепризнанное мнение о характере лечебной тактики у больных лейомиомой. Несмотря на достижения лекарственной терапии у пациенток с этой патологией приходится констатировать, что хирургический метод является по–прежнему ведущим [2].

Показаниями к оперативному лечению являются: повторяющиеся маточные кровотечения, приводящие к возникновению малокровия; стойкий болевой синдром, требующий применения анальгетиков; нарушение функции соседних с маткой органов (мочевого пузыря и прямой кишки), проявляющееся соответственно учащением или затруднением мочеиспускания и запорами; быстрый рост опухоли (более 4 недель в течение года), размеры опухоли, превышающие величину матки при 14–недельной беременности [3].

Выбор объема оперативного вмешательства у больных лейомиомой матки является дискутабельным. Операция в объеме надвлагалищной ампутации матки обеспечивает снижение частоты повреждения мочевых путей и уменьшение числа нарушений сексуальной функции после операции. К сожалению, не у всех больных лейомиомой матки своевременно выявляется сопутствующая патология (гиперпластический процесс эндометрия и эндоцервикса, аденомиоз). Кроме того, у больных после надвлагалищной ампутации матки могут возникать рецидивы опухоли и другая патология в шейке матки [2].

В настоящее время у хирургического лечения больных с большими лейомиомами матки появилась альтернатива –эмболизация маточных артерий. Методика эмболизации маточных артерий используется в медицине последние два десятилетия в качестве метода остановки послеродовых кровотечений и в других акушерско–гинекологических ситуациях.

В 1990 году Jacques Ravina применил эмболизацию маточных артерий в качестве подготовительного этапа перед операцией удаления матки. При этом он установил, что у некоторых больных после эмболизации исчезали беспокоившие их симптомы и отпадала необходимость в самой операции. Позднее он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

Эмболизация маточных артерий может быть произведена при любых размерах миоматозных узлов. Исключение составляют субсерозные лейомиомы на ножке и подозрение на наличие злокачественной опухоли гениталий. Кроме того, эта операция противопоказана при почечной недостаточности, воспалительном процессе в органах малого таза, наличии венозно–артериального порока развития, васкулита, аллергии на контрастное вещество и неуправляемой коагулопатии [4].

Под влиянием эмболизации маточных артерий возникает некроз миоматозных узлов, при этом неизмененный миометрий страдает в меньшей степени. Объясняется это тем, что артерии, питающие миоматозные узлы, – концевые, а миометрий имеет богатое коллатеральное кровоснабжение. В случае отсутствия эффекта от эмболизации маточных артерий можно использовать другие методы лечения больных лейомиомой матки, а возможные хирургические вмешательства выполняются при этом со снижением риска повышенной кровопотери [4].

Лейомиома матки является гормонально–зависимой опухолью, поэтому при лечении этого заболевания представляется перспективным применение препаратов, блокирующих гонадотропную функцию гипофиза. В эту группу лекарственных средств входит гонадотропин–рилизинг–гормон (ГнРГ), представляющий собой пептид, состоящий из 10 аминокислот. Две из них (в положении 2 и 3) ответственны за биологическую активность, а три (в положении 1, 6 и 10) – за связывание с рецепторами клеток гипофиза. Аминокислоты в положении 6,7 и 9,10 расщепляются аминопептидами [5,6]. Изменение молекулы ГнРГ в положении 6 и 10 позволило создать его агонисты. Первый агонист ГнРГ (а–ГнРГ) – лепролид–ацетат – синтезирован в 1974 году. Он обладает значительно большей биологической активностью по сравнению с эндогенным гонадотропин–рилизинг–гормоном.

Синтетические аналоги ГнРГ имеют повышенное сродство к его рецепторам, выраженную устойчивость к разрушающему действию ферментов, а также замедленный метаболизм, приводящий к увеличению периода их полураспада.

Постоянное длительное применение а–ГнРГ вначале ведет к связыванию значительной части рецепторов клеток гипофиза и транзиторному повышению уровня ЛГ, ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови, а в последующем в процессе введения а–ГнРГ происходит исчезновение рецепторов с поверхности клеток гипофиза.

В настоящее время получено более двух тысяч а–ГнРГ с созданием более 12 их коммерческих типов. В Российской Федерации зарегистрированы следующие ГнРГ: трипторелин (Диферелин), гозерелина–ацетат, нафарелин и бусерелин. Диферелин вводится в\м в дозе 3,75 мг, гозерелина–ацетат – п/к по 3,6 мг. Оба препарата вводятся на 2–4 день менструального цикла, 1 инъекция – каждые 28 дней в течение 4–6 месяцев. Нафарелин и бусерелин применяются в виде эндоназальных спреев в дозе 900 мкг в сутки. Суточная доза лекарственного средства вводится равными порциями (разовая доза препарата составляет 150 мкг) по одному впрыскиванию в каждый носовой ход три раза в сутки с интервалом в 6–8 часов, на первый или второй день менструального цикла.

Механизм действия а–ГнРГ, результатом которого является уменьшение размеров матки и узлов лейомиомы, до настоящего времени в полной мере не изучен.

В 1983 году М.Filicori [7] впервые сообщил об успешном лечении больных лейомиомой матки с помощью а–ГнРГ. В настоящее время имеется большое число публикаций, в которых приводятся результаты использования а–ГнРГ при этой патологии.

Наиболее отчетливый эффект применения а–ГнРГ у больных лейомиомой матки заметен после 3–4 месяцев лечения с последующим его снижением после 6 месяцев [8,9].

Как показали R. Hackenberg [9] и соавт., проводившие лечение 27 пациенток гозерелина–ацетатом в дозе 3,6 мг каждые 28 дней в течение 3 месяцев, уменьшение размеров узлов лейомиомы отмечалось: у половины из них более чем на 50%, у трети больных – на 10–50%, эффект отсутствовал у 18% больных.

Интерес представляет тот факт, что уже после первой инъекции а–ГнРГ можно составить представление о возможном эффект его применения, оценивая динамику уменьшения величины матки [10].

При сравнительном анализе морфологических изменений, проведенных J.N. Gutmann с соавт. [11] в оперативно удаленных узлах лейомиомы у 12 пациенток, получавших а–ГнРГ до операции, и у 24 пациенток, не получавших его, не выявлено различий в частоте выявления отека, некроза, ишемии, фиброза и кальциноза.

Заслуживает внимания сообщение S.Harding и соавт. о пациентке 19 лет, страдавшей лейомиомой матки. После второй инъекции гозерелина–ацетата у нее появились боли в животе. При ультразвуковой компьютерной томографии был обнаружен асцит в значительном количестве. С диагностической целью была произведена лапароскопия с удалением 5 литров асцитической жидкости и биопсия узла лейомиомы. При патоморфологическом исследовании выявлены дегенеративные изменения узла лейомиомы при отсутствии признаков его малигнизации. Пациентке произведена миомэктомия.